美国有近1/4的人口患有慢性疼痛障碍，却鲜有专业人员对其使用最有效的治疗方法。

慢性疼痛往往并无明确躯体致病因素，可通过心理治疗进行缓解。

当疼痛障碍侵袭李峰（化名）之后，就再也没离开过。

10年前，李峰的某只手腕出现疼痛后不久，疼痛又迅速“传染”到了另一只手腕。这种不适症状逐渐扩散，这种疼痛感“就像你用手掌猛扇一堵厚实的墙”。李峰尝试采取热敷或冷敷，不停地拉伸、抖动手腕试图缓解疼痛。这并不是最主要的问题，最可怕的是伴随疼痛而来的深深的恐惧感。

李峰就职于一家科技创业公司，写代码是日常工作。“每次疼痛感恶化时，我就会想‘糟糕，我可能以后再也不能使用电脑了；我不能保住这份工作了；我甚至都可能都无法养活自己；我下半生都需要在疼痛中度过，’”，他说道。

和许多慢性疼痛患者相似，李峰拜访了多位专业医生，却从未得出明确的诊断。在近十年间，38岁的他不断从某一位医生辗转至另一位医生处，尝试了所有治疗手段：阿片类止疼药物，手部夹板，可的松注射，硬膜外注射，锻炼，甚至是外科手术。李峰的疼痛症状并无明显的躯体致病原因，但这种疼痛感也不是他臆想出来的。

服用阿片类止痛药不久，李峰便决定停药；在每一次的药物治疗期间，均会产生十足的疲惫感。之后，他偶然看到了一本书；书中说道，疼痛也有可能是单纯的心理因素导致的。最后，他经过转介找到王翼心理，寻求心理治疗；通过心理治疗找到导致疼痛症状的根源问题：他的灾难化思维。李峰说，发现心理治疗可明显缓解自己的疼痛“是最令自己高兴的体验”，在此之前没有一位医生明确告诉自己“我的疼痛症状可能是由心理原因导致的”。

李峰很幸运，因为很少有慢性疼痛，躯体形式障碍患者有机会了解到“疼痛”的心理致病因素以及尝试接受心理治疗。

在国内由于对躯体形式障碍的不了解，不知有多少人像李峰一样，忍受着背部疼痛、脖颈痛、纤维肌痛，以及其他形式的并无明显躯体因素导致的疼痛障碍，却不能接受正规有效的治疗。

这并不是说，疼痛障碍只存在于“他们的大脑里”。所有的疼痛都是由躯体和心理原因共同导致的，只是心理因素往往被忽视或不被承认。

由于制药公司积极推销药物，并且接受过相关躯体形式障碍训练的医生数量较少；这意味着长期以来，阿片类止疼药物一直以来是治疗多种慢性疼痛的首选治疗方式。但是阿片类药物的有效性较低，并且存在高成瘾性和高风险性。同时，根据国外系统性的综述研究结果：认知行为治疗在治疗慢性疼痛上呈现出显著优势--不论是心因性的还是有躯体因素导致的。另外，基于正念的减压技术（ mindfulness-based stress reduction ）也显示出良好的治疗有效性。

由于大部分慢性疼痛患者不清楚造成症状的真实诱因，因此大部分患者在临床中反复检查，尝试各种治疗方法无效后，才被转介至接受躯体形式障碍的心理治疗。Amanda Williams主持进行了一项心理疗法治疗疼痛有效性的综述研究：“目前，(针对疼痛障碍等躯体形式障碍的心理干预)往往是那些接受过一切治疗却无效的患者唯一的希望之路” 。

慢性疼痛的存在

疼痛既存在于脑海里也存在于躯体中。

进化论和经验告诉我们，躯体疼痛意味着我们身体出现问题了，这在通常情况下是正确的。但有时，一次受伤或疾病--甚至没有任何疾病或受伤--会造成持续数年的慢性疼痛。

事实上， 很多研究可以解释疼痛是可以独立于躯体伤害之外存在的。在国外有一个相当著名的个案研究：某位建筑工人因靴子嵌入6英寸铁钉而进入急诊室急救的案例。当时的报告说，工人十分痛苦，以至于需要使用强效杜冷丁缓解疼痛。当脱掉该工人的鞋子时，才发现铁钉刚好从脚指缝穿过，未造成任何损伤。

同样地，医生也知道在无任何医疗干预的情况下，个体是可以缓解疼痛的。例如，虚假手术和真正的手术一样，可以产生类似的疼痛缓解效果。这种安慰剂效应可以解释许多药物对慢性疼痛病人的缓解作用。

疼痛感一直是个很吸引人的话题，处于生理和心理的“十字交口”，这说明了生理与心理的相互作用。“疼痛可以是‘真实存在的’--可能是由大脑回路导致的；事实上，疼痛同时存在于心理层面和躯体中。

疼痛的解释

对于“疼痛是如何起作用的”问题，答案很复杂，其中原因可能包括躯体的神经末梢、大脑的众多区域以及大脑连接躯体的神经通路。此外，体内的某些导致炎症的化学物也会增加或减轻疼痛体验。任何疼痛通路的连接处功能失调都会导致慢性疼痛。这种“破损”有时被称为中枢敏感化（高敏感性不仅出现在机体受损部位,周围健康组织的敏感性也会升高），导致个体将由神经传导的正常躯体感觉错误解释为疼痛。

Andrea Furlan（多伦多大学的顶尖慢性疼痛医师和研究者）认为：“想象疼痛系统就是你家房子里的报警系统，报警系统会在某一时刻出现故障，敏感或过度反应，”。

慢性疼痛最初可能是由急性受损导致的，之后就可能再也没消失过；也可能是神经系统问题或退行性疾病（如关节炎）导致的。某些个体极易受到急性疼痛的影响，进而转化为慢性疼痛，其中可能有基因的影响。也有某些研究证据显示，脑部结构的差异可以预测谁更有可能发展出慢性疼痛障碍。

个体的思维、人格特质、习得性行为以及情绪也会影响疼痛预警系统的正常运行。“如果你因公受伤，而这份工作又是你十分厌恶的，那么你更有可能受到该疼痛的持续影响”。

总之，“疼痛并不只是由躯体性因素导致的，同样受个体认知因素的影响”--“我们体验到多少程度的疼痛取决于我们给它多少的关注，取决与我们的思维以及认知。你认为疼痛感到底有多糟糕？由于疼痛产生了多大程度的无助感和绝望感？你在多大的程度认为自己是‘疼痛’的受害者？”这些对疼痛的认知因素是造成疼痛障碍持续的重要因素。

心理治疗帮助你重新了解疼痛

李峰曾经将他的疼痛症状过度灾难化，总是抱着最坏可能结果的想法（灾难化思维），如丢掉工作或生活看不到未来。这在焦虑个体中也很常见：在消极反刍思维中，夸大症状的危害性。

研究显示，灾难化思维往往与疼痛相关：灾难化思维越明显，疼痛感越显著，患者更有可能发展出慢性疼痛；此外，灾难化思维与更高程度的疲劳也存在相关。

神经成像研究报告，如果个体陷入灾难化思维中，这会夸大疼痛感受--“所以对于疼痛感的灾难化思维类似于火上浇油”。

但是对于寻求诊断的疼痛患者来说，多次从一位医生辗转至另一位医师已经很难使之不产生灾难化思维了。

李峰说：“我认为其中最令我恐惧的是不知道为什么（到底是哪里出错了），”。在最终诊断为躯体形式障碍之前，他看过多位医生。“感觉很糟糕。我总是在想，这会不会越来越严重？会不会以后丧失行为能力？”除了药物治疗之外，李峰还说，正念治疗帮助缓解了疼痛感，在某些时候正念可有效帮助他忽略疼痛感。

李峰同时在接受认知行为治疗躯体形式障碍的过程中，治疗师加入了疼痛再加工疗法 pain reprocessing therapy。

已经临床试验验证，这是一种有效的心理干预方法，使用一种名为“躯体追踪的技术”，指在评估这些躯体感觉，并记录躯体感受引发的自动化思维和相应的负面情绪，并对躯体感受引发的灾难化思维进行认知再加工。

疼痛是一种危险信号，向我们传递组织受损的预警信号，但有时这些危险信号在并无真正威胁时也会被激活。

心理治疗旨在帮助患者重新理解这些躯体感觉，降低疼痛给患者带来的恐惧感。当你能够减少对疼痛的恐惧和焦虑感，并假设疼痛是非病理性的，那么你的疼痛将会减轻，治疗疼痛障碍的心理治疗步骤如同治疗焦虑障碍；大多数躯体形式障碍都与应激有关。

认知行为治疗最好的证据基础

心理治疗并不是治疗慢性疼痛的万灵药。

但是考虑到过去数十年间治疗疼痛使用的阿片类药物成瘾风险和潜在危险性，以及外科手术的高风险和昂贵花费，心理治疗不失为一种有效的治疗选择。

经过最多循证研究支持的治疗疼痛的心理疗法为认知行为治疗CBT，这是一种经严格检验以及有效性优异的心理治疗方式。当然，CBT更经常用于治疗焦虑、恐惧症和心境障碍（如抑郁），但同时也可有效帮助个体管理疼痛症状，治疗躯体形式障碍。

下文统一使用CBT代表认知行为治疗

正如之前描述的躯体追踪技术，CBT的目标是帮助患者重新认识疼痛，使患者意识到：某些特定的功能不良的想法和行为加剧疼痛症状。

假设某位患者由于疼痛无法长时间坐在同一个地方，这会让他对出行、乘坐公共交通以及坐飞机产生恐惧。CBT旨在帮助该个体通过行为检验的方式，质疑患者脑海中的假设：他们能坚持坐多久，以及他们认为他们到底会产生多大程度的疼痛感。治疗师故意尽可能延长患者坐下的时间，然后休息，不断增加患者坐下的时间。

CBT旨在改变患者对于疼痛障碍灾难化的思维与信念，同样，CBT也用于改变功能不良的行为模式，鼓励个体练习（可缓解多种形式疼痛的有效工具）以及改变问题式的行为模式。

王翼心理工作室已成功治愈过多位认为自己患有背部和腿部疼痛的个体，患者症状持续多年，甚至有的个体在治疗之前已经使用拐杖等工具了。逐渐地，他们的疼痛蔓延至肩膀和颈椎，当治疗师教会患者如何在不使用拐杖等工具的情况下行走，他们就会意识到原来是‘那根拐杖’导致疼痛的产生。

但注意，这并不能解决所有人的问题。

刘丽（化名），27岁，因剧烈偏头痛寻求心理治疗。对于她来说，CBT无法彻底缓解他的症状；但至少，心理治疗中有一个可以合适的倾诉对象让她感觉很好。在CBT治疗的过程中，抱怨、内疚感和无助感明显缓解，对于躯体症状的接纳显著提高，社会功能也显著改善。

CBT本身是可以减轻疼痛。最近，JAMA Internal Medicine上发表了一篇系统性综述研究；其研究结果显示，CBT可有效治疗年龄超过60岁患者人群的慢性疼痛症状。功能性核磁共振成像研究报告，CBT可导致脑部结构发生变化，使得个体能够更好地控制疼痛感。事实上，CBT对解决“致残性”问题（评估患者能否正常参加某种活动的能力）的有效性更高。患者原先认为“不可能做的活动”经过治疗后从不可能变成可能，这可显著提高患者的生活质量。

张阿姨，64岁，2011年至今，剧烈腹痛症状持续不断。在起病一年后，医生发现她体内细菌感染。但经过抗菌成功治愈之后，疼痛仍在持续。 张阿姨对此沮丧不已，反复就医，反复检查，疼痛感使她无法正常生活甚至是看电视；尝试各种治疗之后，疼痛症状仍在持续。张阿姨现在了解到自己的疼痛症状是由中枢敏感化作用导致的。

在接受过CBT治疗后，她的疼痛症状未出现显著减轻，“但是伴随疼痛而来的痛苦情绪显著下降”。她可以重新回到家庭生活，可以专心致志地观看最喜欢的电视节目，幽默感也重新回归。尽管疼痛症状仍在持续，但张阿姨加诸在疼痛感本身的注意力与灾难化思维显著减少。

这种缓解与服用止疼药物导致的疼痛减轻有明显区别。药物可以减轻疼痛，但是仍会带来负面和痛苦情绪。情绪痛苦和躯体疼痛是相互作用的。某些患者试图通过服用阿片类止痛药物来掩盖情绪问题，心理治疗可有效改善躯体疼痛。是时候意识到它们二者的高度重叠，我们不能再完全回避其中一个的情况下去治疗另一种“疼痛”。

心理治疗的贡献

心理治疗可以改善个体症状

研究者还需进一步了解针对慢性疼痛的心理治疗。其中一个目标就是哪种心理治疗最适用于哪些患者以及哪种类型的慢性疼痛。

第二，  目前对心理治疗成分有效性问题的研究。在比较CBT和积极控制组（参与另一种治疗的被试小组，如锻炼、物理治疗、心理教育或支持小组）的临床试验中发现，CBT治疗相比于其他形式的治疗，CBT并无显著独特的减轻疼痛的治疗效果（虽然接受治疗总比不接受治疗好）；然而，与积极控制组被试相比，接受CBT被试治疗的灾难化思维和躯体功能症状出现显著好转。CBT可减轻负面和痛苦情绪以及疼痛症状。

研究者好奇，CBT中最有效的治疗成分是否可以单独提取出来，演变为一种更强有力的治疗形式。事实上，完全存在这样的可能性，但必须经过一系列严格的科学手段验证才可，就像药物研发遵循一系列的科研程序。

CBT需要多小时的密集型一对一单独治疗，除此之外，还有其他众多挑战阻碍慢性疼痛患者接受心理治疗。首先是有关症状的知识普及问题：2016年，美国一项针对慢性疼痛患者进行的调查发现，31%的患者不知如何去寻找一位专长于躯体形式障碍的心理治疗师。其次，不是所有的临床心理治疗师都是专攻于疼痛障碍治疗的，在国内，心理咨询行业市场鱼龙混杂，很多咨询师仅接受过两个月的考证辅导，真正接受过系统学术性心理治疗培训的从业者并不多。最后，大部分的疼痛问题都是直接由门诊医生处理，相比于对患者进行为期数周的心理治疗，门诊医生更倾向于直接给患者开药。

医疗手段的过分使用

疼痛的治疗需要医疗手段（如药物、手术等），同时也需要心理治疗的参与；但需要注意的是，医疗手段现在已被过分使用。

从积极的角度来说，相比于使用医疗手段，心理治疗的风险极低。进行背部手术解决下背部疼痛往往会适得其反。医生称之为“背部手术综合征”--大约20%的背部手术患者即使进行手术，疼痛症状还是未出现显著减轻，而且手术花费高昂。

对于治疗其他类型的关节疼痛来说，手术的高风险低收益情况也时常出现。2017年，针对膝骨关节炎患者的一项临床试验比较了生理盐水注射和皮质类固醇注射的治疗效果。结果发现，两种注射物质缓解疼痛的程度并无显著差异（安慰剂效应）；但是皮质类固醇注射组被试的关节损伤更加严重了。

相似地，数年间，医生极力推荐使用动脉支架来缓解心血管胸痛症状。一项美国最近研究发现，这些支架会导致耗费数千美元治疗严重并发症（发病率为1/50）。

此外，使用阿片类止痛药物治疗慢性疼痛的风险性越来越高。数年来，药物公司采取现金返现鼓励医生为患者开存在致瘾性的阿片类药物以缓解疼痛症状，虽然其长期有效性并未得到验证。据推测，在接下来的10年中，美国会有65万人死于过度服用阿片类药物。

最好的疼痛治疗中心应配有心理学家、物理治疗师和内科医师，他们可以相互进行讨论以做出最好的药物和心理治疗决策。但是类似治疗中心鲜有耳闻，就算存在，其预约治疗号已经排到数月之后。

医生在治疗过程中需要慎重使用语言。慢性疼痛患者（尤其是女性）的疼痛病史已存在多时，他们也多次遭遇他人对其疼痛症状的怀疑，有时内科医生会忽略了某些重要的诊断。医生不应对躯体形式障碍的患者说类似：“疼痛只是存在你的脑海里”。这会毁了医生与患者之间的治疗关系，心理治疗想要帮助的是不仅存在疼痛症状的患者，也包括患者存在的疼痛症状。