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这些“电刺激”疗法,对抑郁症的有效率有多高?

2020-10-13 10:35 作者:晴日心身医疗 阅读:

这些“电刺激”疗法,对抑郁症的有效率有多高?

在临床中,要对付抑郁症,除了常见的精神科药物治疗和心理治疗之外,“电刺激”疗法也可派上用场。

 

现在,重复经颅磁刺激(rTMS)最为常见,改良电休克治疗(MECT)次之,而脑深部电刺激术(DBS)的应用相对较少。

 

(此外还有迷走神经刺激术、硬膜外前额皮质电刺激术等方法,但临床中的讨论和关注更少,此文暂不涉及)

 

以上这3种较常见的“电刺激”治疗方法是否安全?对于抑郁症的有效率到底有多高?

 

01

重复经颅磁刺激:

整体安全、有效

 

重复经颅磁刺激(rTMS)是一种无创的神经刺激技术,早在12年前,rTMS就获美国FDA批准用于抑郁症的治疗,尤其是可用于经一种抗抑郁药足量足疗程治疗后,抑郁症状仍改善不明显的患者。

 

(图片来源于网络)

 

这种治疗技术的原理在于线圈通电后产生了感应电场和感应磁场,磁场透过颅骨作用于大脑皮质,可达到改变皮质兴奋性,大脑神经元可塑性及调节多巴胺等神经递质释放的作用。

 

大量研究结果表明,重复经颅磁刺激可以联合精神科药物,促进抑郁症核心症状的恢复。有的研究还发现,重复经颅磁刺激的疗效与文拉法辛等部分抗抑郁药相当,可以起到代替作用。

 

甚至有研究乐观地认为,重复经颅磁刺激“治疗抑郁症的治愈率为20%,治疗有效率可达100%”。

 

还有,随着技术发展,重复经颅磁刺激治疗抑郁症的起效速度也大大加快。

 

以往,传统的重复经颅磁刺激的起效时间可达4周到6周,所以并不适合具有严重自杀倾向的、病情危急的重度抑郁患者。但近年来,在很多临床研究中,抑郁症患者接受rTMS治疗1周后,即有效果。

 

而且,已有少数研究发现,对大脑左侧背外侧前额叶区实施高频率、高强度的rTMS,能明显改善急性自杀意念。

 

去年,上海交通大学医学院附属精神卫生中心就进行了一项相关临床研究。他们找来一些自杀意念量表较高的、又不愿意接受改良电休克治疗的抑郁症患者,每天对他们实施3~4次重复经颅磁刺激(传统的方法为1天1次),连续3天,共完成了10次高密度rTMS治疗。

 

到了第4天,他们再让这些患者填写自杀意念量表,发现他们的自杀意念明显下降。而且下降趋势一致延续到治疗后第4周。

 

当然,关于这种方法的研究仍不多,这次实验的设备和操作方法都比较特殊,能不能推而广之仍是未知之数。如果后续可推广,这将有望成为一种新的、较快速降低抑郁症患者自杀风险的有效措施。

 

另外,而对比于药物治疗、心理治疗和电休克治疗,重复经颅磁刺激的安全风险更低,副作用更小,这是它的一大优势。

 

最常见的副作用有引起局部不适、轻微头痛和治疗后的疲劳,但程度都比较轻;只有4%的患者有严重的副作用,且有癫痫病史的患者应慎用。

 

还有,我之前在双相障碍的相关文章里提过,高频重复经颅磁刺激可能会导致患者转躁。所以,曾被诊断为双相障碍的患者对此的态度也要相对谨慎一些。

 

其实,精神心理障碍患者之间的异质性较大(即每个人的症状都有所区别),同一治疗技术对于不同个体的效果也不尽相同。在一些临床研究中,也出现过重复经颅磁刺激抗抑郁治疗与安慰剂比较无差异的情况。所以,所谓的重复经颅磁刺激“有效率可达100%”,这经不起推敲。

 

还有的学者指出,重复经颅磁刺激抗抑郁治疗的生物学机制仍不明确,且对不同患者人群的疗效仍存在一定的争议。虽然对于大部分患者短期内有效,但缺乏长期随访,效果维持的时间不明确。

 

综上所述,从总体而言,重复经颅磁刺激治疗抑郁症是普遍有效的、安全的。如果患者已服用抗抑郁药并有一定效果,可以再考虑接受重复经颅磁刺激作为辅助治疗,加快康复。

 

如果单纯的药物治疗不够理想,或者药物副作用令患者难以承受,可考虑将重复经颅磁刺激逐渐替代药物治疗,不过这种情况在临床中较少见。因为如上所述,重复经颅磁刺激在短期内效果明显,长期效果仍不明确。

 

而且,无论是上述哪种情况,患者、家属都一定要充分尊重精神科医生的指导和建议。

 

但要注意,具体实施重复经颅磁刺激时涉及很多技术参数,如靶点的选择、电波频率的高低、治疗强度的大小等等,这些都对治疗有效率、副作用风险起到很大影响。

 

所以,如果确实需接受重复经颅磁刺激,最好选择有丰富的相关经验的医疗机构和操作治疗师,争取效果最大化、副作用最小化。

 

02

电休克疗法:

起效快、副作用较大

 

电休克治疗(ECT)又称为电抽搐治疗,其通过对大脑实施短暂、适量的电流,患者产生抽搐,脑细胞同步放电,脑内神经质代谢过程改变,从而达到对精神心理障碍症状的治疗。

 

(图片来源于网络)

 

传统的电休克治疗并未结合镇静药和肌松药,在治疗中患者可感到非常痛苦,甚至因激烈的痉挛而导致骨折,很多患者对此心生恐惧。

 

但现在,电休克治疗已经经过改良。治疗前,先使用镇静药和肌松药使患者意识消失和肌肉松弛后,再对其大脑进行通电。这被称改良电休克治疗或无抽搐电休克治疗(MECT)。

 

去年,中国医师协会发布了《改良电休克治疗专家共识(2019版)》,本公众号此前曾作转载。

 

《共识》中指出:传统ECT可能引起严重并发症,严重影响医护人员形象,已经不符合新时代下的医疗需求,应予废止。

 

但实际上,在国内极个别的医疗机构,仍有医务人员对患者实施传统的ECT,而且并非出于医患要求或设备条件不足。

 

前两年“杨永信事件”闹得沸沸扬扬,其实,杨永信就是借用了传统ECT的名义,名为“治疗”,其实是对青少年建立恐惧型的条件反射,惩罚他们,达到令他们绝对服从的目的!(相关文章回看:【好文荐读】临沂没有网戒中心

 

所以,不排除国内仍有极个别不规范的机构或医务人员,不遵循医学伦理和操守,故意使用传统的ECT惩罚“不听话”的患者。《共识》中的“应予废止”是不够的,国家相关部门应该通过立法、执法,严禁在国内实施传统的ECT。请患者、家属一定要加强甄别!

 

此外,《共识》对MECT的定义、适应症、评估方式、操作过程和治疗有效率都进行了介绍,可以说是国内目前对MECT最权威的介绍之一。

 

其中,在有效率方面,该文章指出MECT有效率大于80%,有抑郁情绪者有效率更高,但对于药物治疗疗效差者,有效率会有所降低;对抗抑郁药无效者,有效率为50%~60%。

 

在预后方面,接受MECT治疗后缓解的严重抑郁患者,如果不进行后续治疗,6个月内的复发率高达80%。所以,《共识》建议患者接受MECT后应该继续坚持药物治疗,这可以让抑郁症复发率下降至12.5%。

 

又或者,让高复发风险的患者维持MECT治疗,例如每月1次,直至数年等。(有兴趣阅读《改良电休克治疗专家共识( 2019 版)》全文的读者可点击查看:【好文荐读】改良电休克治疗(MECT)的专家共识(2019版)

 

而且,有研究显示,MECT对首发抑郁症的起效时间比上面讲到的重复经颅磁刺激更短,可以更快速地缓解自杀意念。

 

不过,虽然MECT的整体有效率高,但临床中的应用还是比较严格的,必须符合《共识》中提及的适应症时,才考虑使用。比如严重的自杀、自伤企图,以及自责、木僵、存在精神病性症状或在特定疾病如怀孕时发生的严重抑郁障碍。

 

所以,在诊疗中,并不是家长、患者想接受MECT治疗就能接受,主要靠医生的判断患者是否属于以上较紧急的情况。

 

至于MECT的作用机制和副作用,《共识》并未过多涉及。以下作简要分析。

 

在作用机制方面,MECT起源于临床实践,虽被证实有效,但其具体的作用机制是不明确的。

 

有的研究认为,MECT能增加多巴胺、5-羟色胺的释放,增加患者体内脑源性神经营养因子,令海马区域发生结构变化,海马以及杏仁核的体积均显著增加。

 

而基于临床麻醉、科学心理学、精神科等多学科的临床经验,我认为MECT的起效还可能与另外两个因素有关——实施时使用的静脉麻醉药,以及其引发的记忆障碍。

 

实施MECT时需要使用静脉麻醉药,如异丙酚、氯胺酮等。已有科研证实,超低剂量的氯胺酮能快速改善抑郁症患者的严重抑郁情绪,全新抗抑郁药艾司氯胺酮也已经在美国正式上市。同时,一些研究发现异丙酚也能改善抑郁情绪,且对创伤记忆也有一定的修复作用。

 

至于记忆障碍,这本来被视为MECT带来的副作用。

 

大量研究证实,MECT可导致一定程度的记忆功能受损,比如记忆力下降,难以或无法提取部分已有记忆,也就是对过往的一些经历感到印象模糊,甚至遗忘等等。

 

我在临床中发现,这种记忆障碍有时候反而会起到良性作用:患者对于以往的创伤事件感到记忆模糊了,甚至想不起来了,负性情绪也就明显缓和。

 

曾有一位重度抑郁患者说:“接受MECT治疗之后,我好像出现了短暂的失忆,想不起那些不愉快的经历,那段时间是我人生中最开心的时光!”他甚至认为自己的抑郁症从此痊愈了!

 

但很快,他的记忆逐渐恢复,抑郁症状又回来了。他非常怀念那段“失忆”的时光,又反复接受MECT治疗。但慢慢地,治疗效果越来越不明显,他自己也知道,即使暂时“失忆”,一段时间后,记忆还是会回来的。

 

所以,从心理机制上看,MECT的作用机制可能还包括了令患者的记忆提取功能受损,创伤记忆的有效提取减少,负性情绪明显缓和,从而缓解症状。

 

但患者和家属一定要意识到,“失忆”只是暂时的,往往在接受治疗后的半个月到3个月之间,记忆能力会恢复,外显记忆层面的叠加性的心理创伤会再次呈现出来。

 

而对于一些十分在意学业的青少年患者而言,记忆障碍可令他们的学习状态更差,加重原有的学习障碍,反而加重情绪障碍,形成恶性循环。

 

所以,我建议家属带青少年患者接受MECT治疗之前,必须与其提前沟通可能出现的情况,做好心理准备,必要时可选择休学,避免学习障碍的加重引发的恶性循环。

 

03

脑深部电刺激术:

风险高,副作用大

 

脑深部电电刺激术(DBS) 是通过立体定向技术将刺激电极植入脑深部神经核团、或特定的部位,并进行高频电刺激,从而治疗某些神经、精神疾病的方法。

 

(图片来源于网络)

 

在一开始,DBS主要用于运动障碍性疾病,直到最近十多年,才逐渐应用于抑郁症治疗,尤其是对于药物联合心理治疗无效的难治性抑郁症。

 

某种程度上,这种治疗方法算得上一个医学进步。因为,这个技术的前身叫做“脑立体定向下神经核团损毁术”,其先利用电刺激识别大脑深处与疾病相关的可能目标区域,如果患者出现了预期的反应,医生便会损毁相关区域。

 

 这个技术曾在国内用于戒毒,又被称为“手术戒毒”。2003至2004年,各地关于“手术戒毒”的宣传骤增,一时间手术戒毒在全国“开花”,引起很大的争议,后来卫生部门紧急叫停。

 

在后续几年,国内多地报告了不少关于“手术戒毒”后续的副作用案例。有的患者记忆力明显受损,有的患者本该有的愉悦感消失,还有毒品成瘾患者复发等等。

 

因此,因这个“脑立体定向下神经核团毁损术”具有不可逆性、副作用大、风险高、疗效不确切的缺点,也违背了生命伦理学中的无伤害原则,甚至可能损害了患者的自主性,早已在很多国家和地区叫停或淘汰。目前,国内仅在该技术治疗帕金森方面有相关研究,但也极其有限。

 

取而代之的,是目前的脑深部电刺激术(DBS)。对比神经核团损毁术,DBS不对神经系统进行损毁,而是进行电刺激,而且可调节、可逆,安全性也更高。

 

所以,近几年,国内外在DBS治疗难治性抑郁症领域有不少新的研究和进展。目前,国内开展DBS手术的医疗机构从仅有少数几个北上广的、大的神经外科中心,扩展到各大医学院校附属三甲医院、省市三甲医院,甚至部分县级医院也“磨拳擦掌”,已经开展或准备开展。DBS治疗的疾病谱也有扩大的趋势。

 

这是不是一个好事呢?是否代表这种治疗方法有很大的前景呢?我认为仍要多加谨慎。

 

如上所述,DBS脱胎于“脑立体定向下神经核团毁损术”,但不对神经系统进行损毁,可逆、可调节。

 

但其实,在治疗理念上,两者仍是类似的——都认为患者的精神心理症状与大脑的某些特定区域有关,只要找到靶点,实施干预,就能获取治疗效果(即脑区和身体机能一一对应的还原论假设)。

 

这不但忽略了社会心理因素,还否定了人的主观能动性。从哲学上讲,这犯了机械唯物主义的错误。

 

可能某些人会说,如果按照这种说法,那药物治疗、重复经颅磁治疗、MECT也是针对大脑进行干预,不也犯了这个错误吗?

 

确实,我认为这三种治疗方法也未能触及精神心理障碍的根源问题,只能对症,不能治本。但它们对症状的缓解有助于打破恶性循环,而且,这些治疗所带来的副作用和风险是可接受的,这才是关键。

 

对比之下,DBS的安全性较低,副作用也较大。

 

DBS手术属于通常意义上的微创手术,随着手术经验的积累,手术的并发症率处于较低水平。但微创不是无创,更不等同于无手术风险。

 

DBS的手术并发症包括出血、感染、颅内积气、癫痫发作等常见并发症。另外还包括异物排斥、植入物的钙化、术后切口疼痛、头痛、瘢痕形成,导线断裂、电极移位,电池耗尽,设备故障等。

 

即使手术顺利,术后患者仍需注意保持脑内电极的安全运行,远离强磁场环境,否则,电极可能会突然关机。所以,DBS术后患者进出安检门前、磁共振检查前,必须做好关机准备。

 

国外曾出现过1例接受DBS治疗的患者,在未关机的情况下于口腔科接受脉冲射频治疗,最终导致中脑损伤而成为植物人。

 

而DBS的神经刺激相关并发症包括感觉异常、异动症、肌张力障碍、抑郁躁狂等。国内外有报道因刺激导致的暴躁、伤人毁物的个例。

 

可以看出,DBS治疗的安全风险是颇高的。目前,该技术在抑郁症上的治疗并没有被大规模随机安慰剂对照试验证实安全、有效。

 

不过,与DBS相关的脑定位技术倒是可以与其它抗抑郁治疗手段相结合,开发更加有效的抗抑郁治疗方法。

 

最近,浙江大学医学院附属第一医院精神卫生科的团队进行了一项研究,发现经神经导航定位系统引导下高刺激量的重复经颅磁刺激可在一周内快速改善抑郁症患者的自杀意念及抑郁症状,并且安全性高。

 

这个方法比DBS更安全,因为无创、不植入电极;而它刺激的靶点又比一般的重复经颅磁刺激更加精准,可谓是在两种方法中各取所长。后续研究仍在进行中。

 

所以,抑郁症患者、家属到底能不能选择DBS?不是不能,但有非常多的前提和限制。

 

首先,是不是多种规范的精神科药物治疗方案都疗效不佳?心理治疗是不是也不起作用?重复经颅磁刺激和MECT是不是也不行?换了多个权威的医生、专家是不是也束手无策?

 

而且,到底是以上的方法真的没用,还是患者、家属对疾病的理解不到位,对疗效的期待过高,缺乏耐心?

 

还有,更关键的是,家属是否能意识到患者得病背后的心理社会根源?尤其是他们遭遇过的叠加性的心理创伤?父母是否深刻地自我反省,进行改变和提升,改变家庭教育方式,改善亲子关系和家庭关系?

 

如果家属没有进行过自我反省、改变和提升,就让孩子接受DBS治疗,将其置于高风险下,我认为这是极其不负责任的!

 

如果以上方法确实都用遍了,患者的病情仍然严重,甚至还可以尝试一下超低剂量的氯胺酮疗法,或尝试使用艾司氯胺酮。虽然这个方法也是治标不治本,但其整体的风险仍比DBS更低。

 

如果还是不行,那确实可根据医生的专业意见,考虑尝试接受DBS治疗,但不宜对此抱有过高的期待。

 

因此,以上介绍了3种“电刺激”治疗抑郁症的方法。从严格意义上来讲,对于每一个患者,每种方法都是可能有效的、可打破恶性循环的,只不过不同方法的安全性和副作用大小不同。

 

不论选择了哪种方式,一旦起效了,患者和家属一定不能掉以轻心,不能把康复的希望都寄托在这种技术上。而一定要抓住这个窗口期,根据医生的建议坚持规范的药物治疗,家属也继续自我反省、改变和提升,改善亲子关系和家庭关系,再结合运动疗法、营养疗法等,争取早日脱离这些“电刺激”疗法,早日实现停药,走向康复!



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