抑郁障碍（MDD）是现今世界第三大主要“致残disability”原因。难治型抑郁（TRD）导致大部分抑郁个体社会功能严重受损（无法正常工作，社交与学习）。

50％的MDD抑郁症患者尝试过2种或以上的足量足疗程的抗抑郁药物治疗，症状仍无显著好转，被视为难治型抑郁。目前针对难治型抑郁TRD的药物和心理治疗有效方式不够，因此急需发展新的干预措施。

基于正念的认知疗法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）是一种新兴心理治疗疗法，可有效缓解抑郁症状，预防抑郁复发。 MBCT是为时8周的基于团体的治疗，正念冥想是其核心技术。

基于正念的认知疗法MBCT会教会抑郁患者如何与抑郁想法和感受建立一种新的积极关系。MBCT强调是降低患者反刍思维，提高自我关怀能力，增加接纳度以及减少回避行为。

在本文中，使用的是MCBT的修订版本，包括使用隐喻和修订后的干预方案；我们将通过一位长期难治性抑郁TRD女性患者临床个案来对此进行讨论。之后，本文简要回顾目前MBCT现有研究和难治型抑郁TRD治疗的研究方向。

下文将统一使用TRD，Treatment-resistant depression代表难治型抑郁；MBCT，Mindfulness-Based Cognitive Therapy代表基于正念的认知疗法

难治型抑郁的药物治疗

难治型抑郁（TRD）是一个重要的公共卫生问题。持续性抑郁症是北美排名第一的“致残”因素，也是全球第三大主要“致残”原因 (WHO, 2001)。

TRD指经历过两种或两种以上抗抑郁药物足量足疗程治疗后，抑郁症状仍无法完全缓解，即可被视为难治型抑郁(Khan 等,1991; Trivedi 等, 2004)。 

TRD最常使用的治疗策略是联合用药或换药治疗（详情：难治型抑郁症的影响因素，治疗原则与案例分享），但治疗有效性较差(Rush 等, 2006; Trivedi 等,2006)。这些研究表明，约有50％的抑郁患者在接受两种类型抗抑郁药物治疗后，症状未得到显著或完全缓解，这使得TRD成为一个重要的公共健康问题。

从社会心理角度来看，TRD患者倾向于某种特殊的反应模式，患有持续性抑郁的风险性较高。与非难治型抑郁的个体相比，TRD个体通常会表现出更多的负面情绪以及更易出现认知功能失调 (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Fava, 2002)。TRD个体往往会将抑郁纳入到自我概念中，愈发情绪低落、无助 (Moore & Garland, 2003; Wright, Basco, & Thase, 2006)。

这些个体往往会持续性、有意识地陷入消极、自我苛责的反刍思维中 (Moore & Garland)；他们的反刍思维具有选择性，同时导致认知灵活性以及问题解决能力较低(Wright,2003)。TRD个体往往因药物治疗无效而产生绝望和无助感(Thase,Friedman, & Howland, 2001)；强化了对自我、世界和未来的消极信念。

这些消极信念反过来导致回避行为（活动水平下降，社交退缩） (Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl,1996; Zettle, 2007)。回避行为进一步降低了体验积极事件（消除负性信念和快感缺乏）的概率，造成患者症状的恶性循环。

TRD个体的治疗效果不佳可能由多种因素导致，包括诊断错误，药物剂量或治疗持续时间不足等。此外，许多患者没有按照医嘱服用抗抑郁药物 (Lin 等, 1995)，患者服药依从性不佳的原因包括病耻感、昂贵的费用、较差的有效性以及副作用（镇静，体重增加或性功能障碍）(Barbee, Conrad, & Jamhour, 2004; Blier &Szabo, 2005; Papakostas, 2005; Quitkin, 1999)；我们认为这些因素属于假性耐药性。

在最近一项多中心欧洲研究中，考虑到上述因素，Souery等人 (2007) 强调了大量与难治型抑郁相关的临床因素，包括共病焦虑或人格障碍、自杀风险、严重程度、住院次数、反复发作，起病年龄（早），以及对首次抗抑郁药治疗无反应。

目前还没有高质量研究支持单独心理治疗对TRD的有效性。认知行为治疗（CBT）被视为是抗抑郁药物治疗的有效辅助手段（详情：柳叶刀杂志 ▎认知行为疗法对难治性抑郁长期有效且低成本高效益），但最近一项随机临床试验（RCTs）的综述研究发现，有关联合治疗有效性的研究证据好坏参半 (McPherson 等, 2005)。

在该综述研究中，两项随机临床试验支持CBT的有效性，而另两项并未发现显著治疗效果。对于这些难治型患者来说，需要立即研究和开发创新治疗手段。

基于正念的认知疗法（MBCT）可以很好地满足这种需求。美国全国性的报告调查发现，41~54％的抑郁患者正在使用补充和药物替代的方式，表明该方面的需求量很大(Eisenberg 等, 1998; Kessler 等, 2001)。

正念冥想技术也颇受公众欢迎，因为该技术可帮助个体较好控制抑郁症状和其他健康问题 (Barnes, Powell-Griner, McFann, & Nahin, 2004)。MBCT成本效益优异，可以同时对许多个体进行治疗（由2名治疗师指导治疗进行，共为时8周，每周2.5小时，可同时治疗8~12名患者）。一旦正式治疗结束后，个体仍可通过CD和治疗手册继续练习正念；治疗期间获得的改善仍可通过后续练习巩固并持续获益。

预防抑郁复发的MBCT研究

MBCT可基于团体治疗，结合正念冥想训练和认知行为CBT治疗，主要针对反复发作的重度抑郁障碍患者(MDD; Segal, Williams, &Teasdale, 2002)。MBCT包括8个结构化，以教授技能为基础的治疗小节，每周一次，主要教授正式（如身体扫描和静坐冥想）的冥想技术和非正式（如日常活动正念）的正念练习。

除了每周的治疗课程，参与者每周还需在治疗室之外的6天中完成家庭作业。MBCT治疗师还需对参与者进行抑郁症和认知模式有关的心理健康教育。MBCT旨在教导患者如何与自己的想法、情绪和躯体感觉建立起新的关系（如，将想法和情绪作为头脑中一闪而过的事件，而无需进行确认或将之视为是对现实的客观反映）。

与CBT强调校正功能不良的认知相比，MBCT教授的技能可使患者从习惯性的“自动化”的消极认知模式中“脱离”，为患者摆脱自动化功能不良的认知模式提供一种新的方法(Segal 等, 2002)。对于TRD个体来说，这一点尤其重要，因为MBCT直接作用于抑郁相关的思维模式，从而降低复发风险(Teasdale 等, 2002)。

在最初的MBCT研究中，将之与常规治疗组 (TAU) 缓解期个体进行比较。研究显示，MBCT可显著改善有过三次或以上抑郁发作次数个体的抑郁复发症状 (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale 等, 2000)。在针对缓解期抑郁个体的最初两项MBCT实验中显示，在1年的跟踪随访期间，与常规治疗组被试相比，MBCT治疗组复发率分别下降了42％(Teasdale等,2000)和54％ (Ma & Teasdale) 。

随后，某三项研究针对当时正患有抑郁的个体进行了有关MBCT的研究调查。在一项开放试验中(Finucane & Mercer, 2006)，被试为11名抑郁发作患者；在完成MBCT治疗后，被试的贝克抑郁量表（BDI）分数从35.7下降至17.8，同时贝克焦虑量表（BAI）得分也显著降低；其效应值分别为1.50（抑郁）、0.77（焦虑）。

在另一项开放性研究中，Kenny 和 Williams 对50名患者进行抗抑郁药物治疗研究，并且在干预过程中可更换治疗药物(Kenny & Williams, 2007)。研究发现，43％患者症状缓解，BDI平均得分从24.3降至13.9。当未进行换药治疗时，效应值（d=1.04）也未出现显著变化。实验开始时的抑郁症状严重程度与治疗后的症状改善水平并无相关关系，共病自杀的TRD患者对MBCT治疗反应性也无显著差异。

因此，即使对于伴随自杀意念或重度抑郁的TRD个体来说，MBCT也不失为一种安全有效的治疗选择。在另一项研究中(Eisendrath 等, 2008)，其51名被试曾使用过至少两种抗抑郁药进行治疗，但都未取得有效改善；对他们进行MBCT干预后，抑郁和焦虑症状显著减轻。33％的患者进入症状缓解期，45.1％的患者BDI得分降低50％甚至更多，其效应值与Kenny和Williams的研究相似。

由于之后的三项研究未设置对照组或进行随机化，因此抑郁症状的改善不能直接归因于MBCT。

然而，Kingston及其同事对19名精神科门诊患者进行了一项控制实验，将常规治疗结合MBCT干预与只使用常规治疗进行比较；结果发现，联合MBCT治疗组的抑郁（效应值d=1.07）和反刍得分（效应值d=1.16）显著降低(Kingston, Dooley, Bates, Lawlor, & Malone, 2007)。

在一项针对20名曾患有单相抑郁和伴随自杀意念以及行为的MBCT随机控制研究中，Williams等人发现，与等待治疗组相比，MBCT治疗组被试抑郁发作率显著降低 (Williams 等, 2007)。

为什么MBCT可有效治疗难治型抑郁？

除了可有效降低抑郁复发率和有助于治疗发作抑郁的作用外，使用MBCT治疗TRD群体还另有理论方面的考虑。MBCT是通过对抑郁患者易复发进行认知分析而发展来的(Segal, Williams, Teasdale, & Gemar, 1996; Teasdale, Segal, & Williams, 1995)，MBCT作用于以下两方面：（1）MBCT作用于患者消极的认知模式，以及（2）这种认知改变可有效预防症状发作。

这些研究表明，对于已康复的抑郁患者来说，轻微恶劣心境激活的思维模式与抑郁发作时的思维模式类似。在症状缓解的患者中，这些由恶劣心境重新激活的消极思维模式进一步升级从而导致症状的再次复发(Teasdale & Barnard, 1993)。

那些可能导致个体抑郁复发的认知模式形成后，也会积极活跃在持续性抑郁症状中(Kenny &Williams, 2007)，成为难治性抑郁TRD症状维持的驱动力；因此，对于难治型抑郁来说，MBCT是一种有效的治疗选择。

鉴于其最初目的是为了防止症状复发，我们对最初的MBCT治疗指南进行了修订，以治疗抑郁以及难治型抑郁患者群体。本文后面的治疗个案中会提到相关的修订内容。

MBCT强调改变个体与思维间的关系，而不是试图直接改变思维内容(Segal 等, 2002; Teasdale等, 1995; Teasdale等, 2000)。当抑郁患者认为“我很坏，我有缺陷”时，CBT治疗师可能会质疑这句话的可靠性，然后帮助患者发展出替代性或更客观的观点。

不同的是，MBCT治疗师教会患者意识到，“我有一种想法：我很坏，我有缺陷”，意识到这只是一种想法，不代表客观事实，然后不要过分解读和聚焦。这种“将个体从抑郁想法中解离”有助于减少个人对抑郁想法和感觉的认同，有利于个体从多维的角度认识自我(Frewen 等, 2008)。

这也让个体意识到想法并不代表事实(Segal 等, 2002)。对于许多抑郁个体来说，摆脱自动化思维可能会显著缓解抑郁症状，提高情绪管理能力以及对恶劣心境的接纳(Fresco, Segal, Buis, & Kennedy,2007)。MBCT通过以下五因素改善难治性抑郁的症状：正念，降低反刍思维，提高自我关怀能力self-compassion，减少回避行为以及提高负面情绪的接纳能力；。

1、正念--MBCT的核心组成部分---与提高情绪管理能力有关(Arch & Craske, 2006; Linehan, 1993)。

它指的是对个体内在和外在环境的抱持一种非评价性的意识，只专注于有限的当前体验上(Brown & Richard, 2003)。正念练习教会抑郁个体从负性认知过程或“螺旋式向下”的消极思维中解脱出来。

2、反刍通常指专注于抑郁症状及其原因、意义和后果的一种重复、侵入性、消极的认知模式 (Brosschot, Gerin, & Thayer,2006; Treynor 等, 2003)。

反刍可能是维持抑郁障碍的一个重要驱动力(Nolen-Hoeksema, 2000)。TRD个体倾向于认为反刍有利于自己摆脱恶劣心境，但这种反应风格似乎进一步加深了抑郁症状。这种自我持续的循环会使轻微和短暂的情绪波动升级为严重和“致残性”的抑郁状态 (Segal 等, 2006)。

数项研究指出，减少反刍思维可作为抗抑郁药物治疗有效性的重要潜在中介因素 (Kingston 等, 2007; Watkins 等, 2007)。研究发现，正念冥想可降低抑郁患者的反刍水平，即使是那些曾接受CBT治疗的个体(Broderick, 2005; Ramel 等, 2004)。这表明，正念冥想可以在CBT之外提供额外的益处。

3、提高自我关怀能力，可有效缓冲消极自我感受或情绪的负面影响(Leary, Tate, Adams, Allen, & Hancock, 2007)。

Kuyken等人在1年的时间内对缓解期患者进行研究发现，在维持治疗效果上，MBCT与抗抑郁药物的预防症状复发有效性相似。在一项二级分析研究中，自我关怀能力是MBCT预防抑郁症复发的重要调节因子(Kuyken, peronal communication, 2009)。因为难治性抑郁TRD患者通常表现出高水平的自我苛责，因此MBCT中的提高自我关怀能力对于这一群体十分有用。

4、提高对负面情绪的接纳与容忍，强调正念训练的观察和监控技巧可以增加患者对内部体验（即使是负面体验）的容忍程度(Linehan, 1993)。

从功能上看，正念练习可视作是一种暴露治疗（exposure procedure）程序；个体中立客观地看待那些负面消极的抑郁想法和情绪，以降低对负面情绪的反应强度和减少回避行为(Baer, 2003)，进而减轻负面情绪(Allen, Chambers, & Knight, 2006)。提高对抑郁的接纳水平，降低对负面情绪的回避，有助于减轻总体的负面情绪(Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006)。

这是MBCT会教授的一种技能，它有助于个体更充分地参与到自己的生活中，对新行为进行正强化。这种技能对于TRD个体来说至关重要，因为他们会经常回避大多数（即使不是全部）生活领域（如工作、学习等），从而强化了回避行为。

个案描述：张红(化名）

张红，49岁，女性，慢性难治型抑郁患者。通过仔细询问，她报告自儿童期就一直处于抑郁情绪中。她能够清晰地描述之前四次抑郁发作情况；虽然接受过抗抑郁药物和心理治疗，但每次抑郁发作都比上次发作的时间长。虽然这次抑郁症状发作可能与最近的生活压力有关，但之前症状发作并没有明显的应激诱因，抑郁症状忽然袭来。

她的这次抑郁发作起于1年前，当时张红就开始寻求精神科医师的帮助了。过去，她尝试过各种药物和心理疗法，包括历时数年的精神分析治疗。在这次发作期里，张红前后服用文拉法辛进行治疗，产生了些许积极效果，但同时增重40斤。然后她换药（安非他酮）服用，但未发现有任何改善作用。

她也服用过舍曲林，同时用锂盐作为补充药物，但治疗结果依然不尽人意。除了抑郁症状，她还出现焦虑和入睡困难症状，包括过早醒，睡眠中断和难以入睡，经常仅在白天小睡一会儿，但很久都没有好好睡一觉了。她尝试过多种安眠药，没有一种可有效缓解睡眠问题。她的精神科医师也推荐了其他药物，但张红症状仍未出现改善。在服用多种抗抑郁药物失败后，她被转介进行MBCT治疗。

尽管职业生涯很成功，但张红仍认为自己很失败。她难以集中注意力以及专注于工作，也无法从喜爱的活动中获取以前的乐趣，她发现工作已经耗尽了她所有精力。

她变得越来越孤僻，不愿意与丈夫和孩子沟通交流，出现抑郁心境、严重失眠、食欲性欲减退、社交回避、以及缺乏精力等症状。她报告自己未曾有过自杀想法，但却希望自己患上一种致命疾病或就这样直接消失。她从没有过自杀尝试，也从没要求住院治疗。

张红还出现了创伤后应激障碍残余症状，这似乎与童年期遭受过性虐待有关。她从5岁起就遭受性虐待直至10岁左右，偶尔会有闪回和噩梦，甚至极度焦虑和侵入性画面。她在之前的心理治疗中讨论过这件事，但并没有任何帮助。

张红认为，自己的抑郁症状可能是由于近期生活中的压力导致的，她的子女最近也正处于特殊阶段。在张红刚接受治疗时，她的儿子刚从大学毕业，正在找工作；女儿还有几周就要结婚了，即将到来的婚礼给她造成了很大的压力。对即将到来的婚礼的担忧在她的心中有很大的影响。张红工作上也遇到了困难，在最近一次会议中，她觉得自己被老板出卖了。她说自己有严重的拖延，只有任务快到临界点才开始处理。她最近考虑过申请残疾人证提早退休，她对是否存在某种有效治疗方法可以解决自己目前的问题，持质疑和绝望的态度。

针对张红进行的基于正念的认知行为治疗

MBCT干预手段最初是由Segal等人 (2002)提出的，但针对张红的难治型抑郁TRD症状，我们进行了特殊的修订, 旨在通过增加对当下情绪体验保持中立客观的态度来提高情绪管理能力，习得脱离负面思维和感觉的技巧，从而提高接受度以及减少经验性回避行为。在张红的案例中，必须对MBCT治疗手册进行修改；因为最初版本是针对处于缓解期患者所设计的，重点是预防复发。

而我们的患者目前正处于抑郁发作期间；因此, 需要根据当前具体抑郁症状进行特殊调整。如将类似，"当你抑郁时" 替换为 "注意目前的抑郁情绪体验是什么样子的"。此外, 我们纳入了几种在接纳承诺疗法ACT，Acceptance and Commitment Therapy中经常使用的练习和比喻 (ACT; Luoma, Hayes, & Walser, 2007; Zettle, 2007) ，帮助患者有意识地关注自己当下的体验。

以下治疗方案节选自王翼心理工作室（抄袭转载可耻）

1、第一次治疗小节中，我们进行了有关抑郁和反复发作的心理健康知识教育；从已发表的研究数据--包括整个生命阶段抑郁（作为一种慢性疾病）发展以及复发情况的各种图表数据。了解这类信息有助于减轻对持续性症状和复发症状的内疚感，同时也强调了制定有效治疗和预防复发方案的重要性。

2、第二次治疗小节引入了想法压抑实验，这项练习用来比喻，接纳症状的存在和放弃试图摆脱症状的挣扎反而更有助于疾病的恢复。接纳负面情绪与症状，而不是急切地想要控制或挣扎以摆脱。张红开始明白, 试图摆脱负面情绪和抑郁不是有效的应对方法, 事实上, 这种策略可能会适得其反。 

3、在第三次治疗小节中, 我们向张红呈现了以下等式: 症状=抵抗 x 痛苦(如, 躯体疼痛或情绪痛苦, 如抑郁；Young, 2004)。有几个例子可以用来解释这个等式。如果某人患有入睡困难, 并试图通过对抗来强迫自己入眠, 那么睡眠的问题会愈发严重。另一方面, 接受自己在某几个特定的夜晚无法得到充足的睡眠 (即降低对无法入睡的心理抵抗) 可能会入睡地更快, 或至少可以减轻额外的负面和痛苦情绪（抵抗当下体验的副作用）。

4、在第四次治疗小节中教会患者： 回避抑郁情绪实际上会加重抑郁症带来的痛苦。虽然回避行为会在短期内缓解症状, 但从长期来看，它们不仅无法解决问题, 还可能使抑郁症状恶化 (Zettle, 2007; Zettle & Hayes, 2002)。

张红之前也曾回避抑郁情绪，过分专注于工作，回避社交活动，甚至避免与家人进行交流。通过治疗，她意识到自己不知何时在慢慢远离那些增加生活乐趣的事物, 并尝试改变这种情况。

5、第五次治疗小节中, 引入了一个非常有用的隐喻。

温斯顿·丘吉尔（二战时的英国首相）称自己的抑郁状态为 "黑狗" (black dog；Johnstone, 2006), 将抑郁发作的那天称为“黑狗回来了”。这个比喻就是个体回应抑郁症状的背景下提出的。抑郁个体对“大黑狗”会产生一系列的反应, 从恐怖到好奇。

对这个比喻进行的讨论使患者把他们的抑郁症状概念化成某种事物，对这些事物患者不同的应对方式是造成症状是否改善的重要因素。对张红来说，这一点尤为突出, 她甚至在某些时刻意识到，不再将抑郁当成是自己的敌人, 自己可以和它共存, 而不是担心害怕它再次发作而畏畏缩缩地生活。

6、第六次治疗小节中，另一项练习旨在强调正念接纳，允许症状起伏，带着症状过富有意义的生活。张红需要写下某些必须改变的事物，只有这样自己才能正常生活。她选择改变自己的抑郁症状。她认为, 如果不首先摆脱抑郁症, 就不可能过上幸福美满的生活。张红把这个写在卡片上, 并放在口袋里, 这时我们提出了 "驴子僵局" 的比喻 (Luoma等, 2007)，即越用力拉驴子（犟驴子），驴子就越是抗拒。

让驴子动起来的方法是在它旁边一起移动, 然后引着它朝你想去的方向前进。当将这应用于张红的抑郁症时, 她在不断试验的情况下发现，拥有完整和有意义的生活不是要摆脱抑郁症, 而是要与它一起前进, 而不是抵抗和斗争。这样, 她开始意识到，即使抑郁症状存在，自己仍可以正常生活，而不需要一直压抑自己的生活直到抑郁症状得到解决。

同时，张红认识到, 尽管自己患有抑郁症, 但仍可以在家庭和工作中发挥作用, 尽管无法达到状态良好时的正常效率。她开始理解，她并没有如此不堪。

她甚至开始在与老板互动中自信果断地说出自己的看法，尽管她的抑郁症状一直都存在，这反过来也减轻了她的无助感。

7、第七次治疗小节，以第三人称视角观察想法，通过治疗使张红开始意识到自己的想法就只是想法, 而不是事实。短暂的、专注于呼吸的静坐冥想是一个标准的、可引起张红共鸣的MBCT练习。当某些负面想法出现时，她能及时意识到它们。在治疗中治疗师要求张红以第三人称视角问自己：“张红在想什么？”。她在这项练习中意识到, 自己可以真正以中立客观的视角观察脑海中出现的各种想法。

8、第八次治疗小节, 旨在改变她与抑郁间的关系。（Frankenstein exercise，最初用于基于正念的放松技术中）。张红扮演 "受害者" 角色, 治疗师扮演 "抑郁怪物" 角色；结束后，角色翻转再进行一次。

这种练习帮助患者理解：当在扮演受害者角色时,张红可能会出现以下情况：她可能会在“怪物”攻击面前退缩, 或回避, 又或是接近它, 握紧它的手臂, 并把它引向她想去的方向。所有的可能性都被这一组组 "怪兽" 和 "受害者" 表演出来了。我们以一种隐喻的方式讨论了如何应对抑郁，强调了正念状态虽不会改变“怪物”, 但却可以使它变得不那么强烈和可怕。

这种有意识、坚定果断的的反应(握住手臂和主导它的方向) 让张红在不需要改变或抵抗抑郁的情况下，开始找回对生活的控制感。张红接着开始看到, 尽管抑郁症状时刻伴随，但她可以像以前一样，开始尝试参与更多令人愉快的活动；而不必等到抑郁消失后才能继续生活。这一点在积极参与家庭体育活动中尤为明显。

9、第九次治疗小节，讨论期望与抑郁和自尊的关系。帮助抑郁患者设定更现实合理的期望值是维持自尊水平（自我价值感）的关键。事实上，抑郁个体倾向于为自己设定不切实际的高期望值, 然后对自己未能实现这些期望而自我苛责。下面的等式可简单地用来描述自尊, 成就和期望之间的关系: 自尊=成就/期望。

相比于提高成就水平，将期望值调节至现实水平更有助于患者提高自我接纳程度。抑郁症个体的期望值往往设置地过高以至于即使取得了很好的成就, 但仍无法达到自己的期望值。帮助张红了解并设置合理期望 (婚姻、子女和成功的事业) 有助于提高她对自己的接纳度和满意度。反复发作的抑郁症状不等同于自己无能。

总结与反思

张红的抑郁发作症状不受控制，这在抑郁复发中很常见(Segal, Williams, & Teasdale, 2002)。绝望和无助感会降低她对抑郁症治疗的依从性。在这次症状发作期间，张红表示自己并没有对本次治疗抱有太大期望，这种信念降低了她的治疗投入度。此外，消极认知强化了张红对药物治疗的悲观看法。对活动的回避减少了接触生活中潜在正强化的机会。

张红的童年创伤史也可能是其对药物治疗无反应的原因之一。Nemeroff（2003）及其同事探讨了童年创伤是如何影响抑郁个体的治疗反应性（Nemeroff等，2003）。结果发现，曾遭受过虐待的个体通常对单一治疗无反应，无论是抗抑郁药物还是心理治疗，所以需要进行联合治疗才能取得最佳治疗效果。

这帮助解释了在治疗类似张红这样的患者过程中遇到的某些问题，以便制定更有效的治疗方案。当然，生理和心理因素也在其中起着重要作用；例如，Nemeroff 及其同事已经证实，这些有过童年虐待史个体的海马区体积减小，影响了由创伤经历激活的记忆存储和提取过程（Nemeroff 等，2006；vythilingam 等，2002）；这又反过来影响了他们加工并有效整合新信息的能力。

同样，Post及其同事(Post, 2007; Post & Weiss, 2004) 提出，不同类型和强度的压力可能会导致不同程度的大脑敏感化，类似于恐惧的条件反射作用。即使是在潜在压力下，如果条件充分，也可能会引发情绪障碍。

Post假设，随着抑郁症状复发次数的增加，所需的触发刺激也越来越少，导致个体症状更易再次发作，治疗更困难。Post的研究--包括动物杏仁核与人类癫痫--表明，一旦症状再次复发，之后进行的药物治疗有效性会逐渐降低，导致个体患上TRD。这项研究强调了发展早期预防干预和药物治疗替代方案的重要性。

但MBCT也存在一个潜在局限性，即个体连续在8周时间内参与治疗以及完成家庭冥想作业，是需要很强大的治疗动机的。有些人怀疑抑郁患者是否存在足够的治疗动机以及注意力，但张红的个案以及前面提及的开放研究显示，TRD患者确实可以习得某些技能并从中获益 (Eisendrath 等, 2008; Finucane & Mercer, 2006; Kenny & Williams, 2007)。

事实上，由于抑郁症状的存在，这些患者会非常积极地参与MBCT治疗。我们还不定期举行“病友团聚会”以巩固（完成治疗）患者的治疗效果。