疼痛管理最后一课:临终患者如何减轻痛苦?医护亲授方法
1. 临终疼痛的特点与挑战
临终疼痛是许多终末期患者面临的最大困扰之一,尤其是癌症、器官衰竭或神经系统疾病的患者。与普通疼痛不同,临终阶段的疼痛具有以下特点:
持续性:疼痛往往长期存在,且随着病情恶化可能加重。
复杂性:可能同时存在多种疼痛,如躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛等。
心理影响:疼痛常伴随焦虑、抑郁,甚至加速病情恶化。
药物耐受性:长期使用镇痛药可能导致效果下降,需调整方案。
对于医护人员和家属来说,临终疼痛管理的核心目标是提高患者的舒适度,而非追求完全消除疼痛(在某些情况下可能难以实现)。接下来,我们将从医学、护理和心理角度,系统介绍临终疼痛的管理方法。
2. 医学镇痛:药物管理的核心策略
世界卫生组织(WHO)提出的“三阶梯镇痛原则”同样适用于临终患者,但需根据个体情况灵活调整。
(1)第一阶梯:非阿片类药物
适用于轻度疼痛,常用药物包括:
对乙酰氨基酚(扑热息痛):适用于肝肾功能尚可的患者,但需避免过量。
非甾体抗炎药(NSAIDs):如布洛芬、塞来昔布,可缓解炎症性疼痛,但长期使用可能伤胃、伤肾。
注意事项:
老年患者需减量,避免肝肾负担。
监测消化道出血风险。
(2)第二阶梯:弱阿片类药物
适用于中度疼痛,常用药物:
曲马多:具有阿片类和非阿片类双重机制,但可能引起恶心、头晕。
可待因:适用于咳嗽合并疼痛的患者,但便秘副作用较明显。
注意事项:
部分患者可能需直接进入第三阶梯(如癌症晚期剧烈疼痛)。
(3)第三阶梯:强阿片类药物
适用于中重度疼痛,是临终疼痛管理的核心药物,包括:
吗啡:金标准药物,可口服、皮下或静脉给药,需根据疼痛程度调整剂量。
芬太尼:透皮贴剂适用于无法口服的患者,起效较慢但作用持久。
羟考酮:对神经病理性疼痛效果较好,代谢较吗啡更稳定。
阿片类药物的关键使用原则:
按时给药:而非“按需给药”,以维持稳定的血药浓度。
个体化剂量:无标准上限,以患者舒适为目标。
预防副作用:
便秘:几乎100%发生,需同时使用缓泻剂(如乳果糖)。
恶心呕吐:可用甲氧氯普胺(胃复安)缓解。
呼吸抑制:罕见,但需家属观察呼吸频率(<8次/分钟需警惕)。
(4)辅助镇痛药物
针对特殊类型疼痛,可联合使用:
神经病理性疼痛:加巴喷丁、普瑞巴林。
骨转移痛:双膦酸盐(如唑来膦酸)、地诺单抗。
内脏痉挛痛:东莨菪碱、丁溴东莨菪碱。
3. 非药物镇痛:多学科协作的舒缓疗法
药物并非唯一手段,结合非药物干预可显著提升效果。
(1)体位调整与物理疗法
缓解压疮疼痛:每2小时翻身,使用气垫床。
关节挛缩护理:轻柔被动活动肢体,避免僵硬加重疼痛。
(2)心理干预
认知行为疗法(CBT):帮助患者调整对疼痛的恐惧。
临终心理支持:社工或心理咨询师协助处理未完成心愿、家庭矛盾等。
3)舒适护理技术
音乐疗法:舒缓音乐可降低焦虑,分散疼痛注意力。
芳香疗法:薰衣草、洋甘菊等精油可能缓解紧张情绪(需避免过敏)。
(4)中医与传统疗法
针灸:可能缓解某些类型的疼痛(需专业医师操作)。
艾灸:适用于寒性疼痛,但需注意烫伤风险。
4. 特殊人群的疼痛管理
(1)老年患者
药物代谢慢:需减少阿片类初始剂量(如吗啡从常规剂量的50%开始)。
认知障碍:疼痛表达困难,需观察表情、肢体动作等非语言信号。
(2)儿童患者
疼痛评估工具:使用面部表情量表(如Wong-Baker量表)。
药物选择:避免可待因(代谢风险),优先使用吗啡溶液。
(3)肾功能衰竭患者
避免蓄积毒性:禁用哌替啶(代谢产物可致抽搐),优选芬太尼。
5. 家属的角色与操作指南
家属是疼痛管理的重要参与者,需掌握以下技能:
(1)疼痛评估
数字评分法(NRS):让患者用0-10分描述疼痛程度(3分以下为轻度,4-6为中度,7以上为重度)。
观察非语言信号:皱眉、呻吟、拒按疼痛部位等。
(2)药物管理要点
严格记录用药时间:避免漏服或过量。
应对突发剧痛:备用即释吗啡(突破性镇痛),剂量为每日总剂量的10%-20%。
(3)舒适环境营造
光线与噪音:柔和的灯光,减少嘈杂声。
温度控制:临终患者常畏寒,保持室温26-28℃为宜。
6. 常见误区与风险规避
(1)误区一:“用阿片会成瘾”
事实:临终患者以镇痛为目标,成瘾无需考虑。
(2)误区二:“忍痛是勇敢”
事实:疼痛会消耗体能,加速衰竭,应及时控制。
(3)风险防范
药物保管:阿片类药物需锁柜存放,防止误服。
医患沟通:如实向医生反馈效果,避免自行调药。
7. 案例分析与实战经验
案例1:晚期癌痛患者的滴定调整
病情:肺癌骨转移,NRS评分8分。
方案:吗啡即释片10mg q4h(按时)+ 5mg prn(突发痛),3天后调整为缓释片30mg q12h。
关键点:通过“滴定法”逐步找到最佳剂量。
案例2:居家护理中的疼痛危机处理
情景:患者夜间突发剧痛,即释吗啡已用2次仍无效。
对策:联系急诊医护,考虑加用镇静剂(如咪达唑仑)或调整给药途径(皮下注射)。
8. 疼痛管理的伦理与法律边界
(1)患者自主权
尊重患者对镇痛强度的选择(如是否愿意嗜睡换无痛)。
(2)双效原则
使用大剂量阿片镇痛时,若可能缩短生命(极小概率),需提前告知家属。
(3)法律合规
确保阿片类药物处方符合《麻醉药品管理条例》。
9. 未来方向:精准镇痛与人文关怀
基因检测指导用药:如CYP2D6基因型预测阿片代谢效率。
虚拟现实(VR)镇痛:初步研究显示可分散疼痛注意力。