1. 临终疼痛的特点与挑战

临终疼痛是许多终末期患者面临的最大困扰之一，尤其是癌症、器官衰竭或神经系统疾病的患者。与普通疼痛不同，临终阶段的疼痛具有以下特点：

持续性：疼痛往往长期存在，且随着病情恶化可能加重。

复杂性：可能同时存在多种疼痛，如躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛等。

心理影响：疼痛常伴随焦虑、抑郁，甚至加速病情恶化。

药物耐受性：长期使用镇痛药可能导致效果下降，需调整方案。

对于医护人员和家属来说，临终疼痛管理的核心目标是提高患者的舒适度，而非追求完全消除疼痛（在某些情况下可能难以实现）。接下来，我们将从医学、护理和心理角度，系统介绍临终疼痛的管理方法。

2. 医学镇痛：药物管理的核心策略

世界卫生组织（WHO）提出的“三阶梯镇痛原则”同样适用于临终患者，但需根据个体情况灵活调整。

（1）第一阶梯：非阿片类药物

适用于轻度疼痛，常用药物包括：

对乙酰氨基酚（扑热息痛）：适用于肝肾功能尚可的患者，但需避免过量。

非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、塞来昔布，可缓解炎症性疼痛，但长期使用可能伤胃、伤肾。

注意事项：

老年患者需减量，避免肝肾负担。

监测消化道出血风险。

（2）第二阶梯：弱阿片类药物

适用于中度疼痛，常用药物：

曲马多：具有阿片类和非阿片类双重机制，但可能引起恶心、头晕。

可待因：适用于咳嗽合并疼痛的患者，但便秘副作用较明显。

注意事项：

部分患者可能需直接进入第三阶梯（如癌症晚期剧烈疼痛）。

（3）第三阶梯：强阿片类药物

适用于中重度疼痛，是临终疼痛管理的核心药物，包括：

吗啡：金标准药物，可口服、皮下或静脉给药，需根据疼痛程度调整剂量。

芬太尼：透皮贴剂适用于无法口服的患者，起效较慢但作用持久。

羟考酮：对神经病理性疼痛效果较好，代谢较吗啡更稳定。

阿片类药物的关键使用原则：

按时给药：而非“按需给药”，以维持稳定的血药浓度。

个体化剂量：无标准上限，以患者舒适为目标。

预防副作用：

便秘：几乎100%发生，需同时使用缓泻剂（如乳果糖）。

恶心呕吐：可用甲氧氯普胺（胃复安）缓解。

呼吸抑制：罕见，但需家属观察呼吸频率（<8次/分钟需警惕）。

（4）辅助镇痛药物

针对特殊类型疼痛，可联合使用：

神经病理性疼痛：加巴喷丁、普瑞巴林。

骨转移痛：双膦酸盐（如唑来膦酸）、地诺单抗。

内脏痉挛痛：东莨菪碱、丁溴东莨菪碱。

3. 非药物镇痛：多学科协作的舒缓疗法

药物并非唯一手段，结合非药物干预可显著提升效果。

（1）体位调整与物理疗法

缓解压疮疼痛：每2小时翻身，使用气垫床。

关节挛缩护理：轻柔被动活动肢体，避免僵硬加重疼痛。

（2）心理干预

认知行为疗法（CBT）：帮助患者调整对疼痛的恐惧。

临终心理支持：社工或心理咨询师协助处理未完成心愿、家庭矛盾等。

3）舒适护理技术

音乐疗法：舒缓音乐可降低焦虑，分散疼痛注意力。

芳香疗法：薰衣草、洋甘菊等精油可能缓解紧张情绪（需避免过敏）。

（4）中医与传统疗法

针灸：可能缓解某些类型的疼痛（需专业医师操作）。

艾灸：适用于寒性疼痛，但需注意烫伤风险。

4. 特殊人群的疼痛管理

（1）老年患者

药物代谢慢：需减少阿片类初始剂量（如吗啡从常规剂量的50%开始）。

认知障碍：疼痛表达困难，需观察表情、肢体动作等非语言信号。

（2）儿童患者

疼痛评估工具：使用面部表情量表（如Wong-Baker量表）。

药物选择：避免可待因（代谢风险），优先使用吗啡溶液。

（3）肾功能衰竭患者

避免蓄积毒性：禁用哌替啶（代谢产物可致抽搐），优选芬太尼。

5. 家属的角色与操作指南

家属是疼痛管理的重要参与者，需掌握以下技能：

（1）疼痛评估

数字评分法（NRS）：让患者用0-10分描述疼痛程度（3分以下为轻度，4-6为中度，7以上为重度）。

观察非语言信号：皱眉、呻吟、拒按疼痛部位等。

（2）药物管理要点

严格记录用药时间：避免漏服或过量。

应对突发剧痛：备用即释吗啡（突破性镇痛），剂量为每日总剂量的10%-20%。

（3）舒适环境营造

光线与噪音：柔和的灯光，减少嘈杂声。

温度控制：临终患者常畏寒，保持室温26-28℃为宜。

6. 常见误区与风险规避

（1）误区一：“用阿片会成瘾”

事实：临终患者以镇痛为目标，成瘾无需考虑。

（2）误区二：“忍痛是勇敢”

事实：疼痛会消耗体能，加速衰竭，应及时控制。

（3）风险防范

药物保管：阿片类药物需锁柜存放，防止误服。

医患沟通：如实向医生反馈效果，避免自行调药。

7. 案例分析与实战经验

案例1：晚期癌痛患者的滴定调整

病情：肺癌骨转移，NRS评分8分。

方案：吗啡即释片10mg q4h（按时）+ 5mg prn（突发痛），3天后调整为缓释片30mg q12h。

关键点：通过“滴定法”逐步找到最佳剂量。

案例2：居家护理中的疼痛危机处理

情景：患者夜间突发剧痛，即释吗啡已用2次仍无效。

对策：联系急诊医护，考虑加用镇静剂（如咪达唑仑）或调整给药途径（皮下注射）。

8. 疼痛管理的伦理与法律边界

（1）患者自主权

尊重患者对镇痛强度的选择（如是否愿意嗜睡换无痛）。

（2）双效原则

使用大剂量阿片镇痛时，若可能缩短生命（极小概率），需提前告知家属。

（3）法律合规

确保阿片类药物处方符合《麻醉药品管理条例》。

9. 未来方向：精准镇痛与人文关怀

基因检测指导用药：如CYP2D6基因型预测阿片代谢效率。

虚拟现实（VR）镇痛：初步研究显示可分散疼痛注意力。