心理问题在咨询前的准备工作之如何陈述病情
2021-12-23 08:41:56 发布：人生的意义网
作为一名心理科医生，在日常工作中，觉得患者提供一个详细的病情摘要特别重要，既能让医生迅速全面的掌握患者病情，更好的进行治疗，又能让家属梳理一下患者病情，做到心中有数，更好的进行治疗和康复。请大家按照这个模式写一下病情摘要。请客观、详细描述病情摘要。
1.患者姓名、性别、年龄？何时发病？有无诱因？ 联系方式？
2.患者病前个性特点：内向？外向？独立自主性如何？胆子大不大？
抗压抗挫折能力如何？ 患者父母教育患者的方式？如溺爱？严厉？宽松？
3.啥时候发病的？发病多久了？开始都有哪些不正常的表现？
4.从发病到现在，不正常的表现按照时间顺序，请详细描述一下
5.开始去哪诊断和治疗的？药物是咋使用的？请按照时间顺序详细描述一下
6.目前最主要的病态表现有哪些？需要解决的的困难是什么？
范例：
1 患者、性别、年龄？何时发病？有无诱因？联系方式？
患者女性，今年30岁，2年前无原因，缓慢起病，病前个性内向、朋友少。电话136-----。
2. 患者父母教育患者的方式？比如:溺爱？严厉？宽松？患者病前个性特点：内向？外向？独立自主性如何？胆子大不大？抗压抗挫折能力如何？
患者母亲比较溺爱孩子，孩子的个性是内向，独立自主性不强，胆子小，抗挫折能力差。
3. 开始都有哪些不正常的表现？
开始是失眠，早醒，情绪烦躁，大约2周后，出现情绪低落，说话也少了，兴趣下降，精力明显下降，吃饭也少多了，失眠加重
4. 从发病到现在，不正常的表现按照时间顺序，请详细描述一下
开始的表现实情绪低落、话少，悲观消极，兴趣减退，发病2个月后就诊，经过治疗，半年后慢慢好了，恢复正常。3个月前，病情复发，失眠，话少，食欲差，慢慢的也不愿活动了，情绪不好，悲观消极，时常唉声叹气。
5. 开始去哪诊断和治疗的？药物是咋使用的？请按照时间顺序详细描述一下
2年前，2010年在当地的精神专科就诊，诊断为抑郁症，服药百忧解，最高日量40mg，
具体用药是这样的：
2010.3-2010.5 服用百忧解2个月，最大量40mg/日*45天，疗效不好，
换用文拉法辛 2010.5-2010.8 服用文拉法辛3个月，最大量150mg/日*30天，疗效好
抑郁逐渐好了 这次复发后，还是在当地精神专科医院就诊，诊断抑郁症，
2012.1-2012.4服药文拉法辛3个月，最大量150mg/日*60天，但是效果不好。
6. 目前最主要的病态表现有哪些？需要解决的的困难是什么？
目前，患者情绪差，多独处，不爱说话，精力差，老爱躺着，早醒，有时烦躁，下一步如何治疗？
一个详细的病情摘要会帮助医生迅速掌握患者病情的演变，对于真确诊断疾病，精准治疗，积极康复有着很大的帮助。